Bệnh án Viêm cầu thận _ Suy thận

                     BỆNH ÁN  NỘI KHOA  I. HÀNH CHÍNH  -  Họ tên bệnh nhân:               Giới : nữ            Tuổi : 78             Dân tộc :Kinh - Nghề nghiệp: nông nghiệp       -  Địa chỉ: Đương Đô  -  Đô Sơn -  Nam Trúc - Nam Định -  Ngày vào viện:  1/9/2011            II. Lý do vào việnNặng mặt , phù 2 chân, tiểu ítIII. Bệnh sử  Bệnh khởi phát từ tháng 3 năm 2011  (1), Bệnh nhân thấy mặt nặng vào buổi sáng, hai chân phù: ấn lõm (2), phù tăng về sáng, giảm về chiều, phù mềm, trắng. tăng 7kg/1 tuần. Bụng chướng kèm theo chán ăn, mệt mỏi. Ngoài ra ,bệnh nhân đi tiểu ít cho tới khi không tiểu được(3). Có đau âm ỉ vùng hố thận. Đồng thời bệnh nhân có tăng Huyết áp, huyết áp cao nhất là : 180/70 mmHg.  Một tuần sau vào viên Bạch Mai được chuẩn đoán (4) là : suy Thận cấp, và được lọc máu 8 lần.Tháng 6 bệnh lại tái phát lại (3) với biểu hiện các triệu chứng như trên và nặng hơn. Bệnh nhân tới khám và điều trị tại A12 của Viện 103 với chuẩn đoán : viêm cầu thận mạn- Hội chứng thận hư, đợt cấp của suy thận cấp. bệnh nhân được điều trị và duy trì 1 tháng = Medrol 16mg.3 viên; Lasix 1 viên/ cách ngày, bệnh ổn định hết phù, huyết áp = 120/80mmHg.Hết thuốc 10 ngày bệnh nhân thấy 2 chân mình phù to ra, mặt nặng hơn, bụng căng chướng tăng 2kg/1 tuần. kèm theo tiểu ít 500ml/24h . Ngoài ra bệnh nhân chán ăn, ăn khó tiêu, đi ngoài phân đen. 4 ngày gần đây thấy ho nhiều , khạc đờm xanh trắng , kèm theo khó thở tăng lên khi nằm. có sốt nhẹ về chiều ( 37,5-38). Vào A12 của viện 103 khám và điều trị.Hiện tại bệnh nhân phù 2 chân; ho nhiều có đờm.Phân tích :- Em nên để : cách nhập viện 6 tháng , người đọc sẽ hình dung được dễ hơn- Có thể dùng nhưng nếu bệnh nhân tự ấn , theo mình nên cho vào phần khám , ngoài ra mô tả thêm mức độ phù : gấp đôi bình thường , gấp rưỡi ,......- Nên mô tả kĩ hơn : đi tiểu mấy lần / ngày , số lượng khoảng bao nhiêu - Chẩn đoán - Cách nhập viện 3 tháng bệnh nhân thấy xuất hiện các triệu chứng trên nhưng  nặng hơn trước Tiền sử- Tiền sử bản thân: Khỏe mạnh - Tiền sử gia đình:  khỏe mạnh- Dịch tễPhần 3. Khám bệnh 1. Toàn thân- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.- Thể trạng béo- Da, niêm mạc nhợt.- Phù mềm, ấn lõm trước xương chày.- Hạch ngoại  vi không sờ thấy.- Tuyến giáp không to- Mạch : 82 ck/ phút - Nhiệt độ : 37 C- Huyết áp : 130/80 mmHg2. Khám bộ phận2.1. Khám tuần hoàn- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 đường giữa đòn trái- Nhịp tim 80 l/ p , đều- T1 , T2 rõ . không có tạp âm2.2. Khám hô hấp - Lống ngực đều hai bên , không biến dạng , tham gia nhịp thở tốt.- Ran nổ 2 đáy phổi 2.3. Khám tiêu hóa- Bụng mềm , tràn dịch màng bụng mức độ vừa --> cần khám thêm các nghiệm pháp : cục đá nổi để loại trừ gan to  , sóng vỗ khi lượng cổ chướng nhiều , ở đây lượng vừa nên sóng vỗ (-)- Gan lách không sờ thấy- 3 động ( +)- Ấn các điểm đau trên thành bụng không đau --> cụ thể hơn là khám gì ? Macburney ? Murphy ? thượng vị ?Ngoài ra để loại trừ ngoại khoa luôn có : phản ứng thành bụng (-) , cảm ứng phúc mạc (-)2.4. Khám thận - tiết niệu- Chạm thận , bập bềnh thận, rung thận  (-)- Ấn các điểm niệu quản trên ,giữa  không đau 2 bên 2.5. Cơ xương khớp- Các khớp cử động bình thường, không biến dạng , không lệch trục- Các cơ không teo , không sưng2.6. Thần kinh- khám 12 đôi dây thần kinh chưa phát hiện bệnh lý. Nếu khám được thì tôt nhưng nếu không có biểu hiện thần kinh ít khi người ta khám kĩ cả 12 đôi lắm ! Thêm dấu hiệu não màng não (-) , không có liệt khu trú2.8. Các cơ quan khácKhông phát hiện bệnh lý 3. Các xét nghiêm cận lâm sàngSINH HÓA- Glucose: 4,8 mmol/l- Albumin : 23g/l- Ure: 15,1 mmol/l                  // nên ghi chỉ số bình thường cho mọi người dễ xem - Creatinin: 145 mmol/l- Protein: 51 g/l- Cholesterol: 8,2 mmol/l- Triglycerid: 3,1 mmol/l- Uric: 573 micromol/lXÉT NGHIÊM HUYẾT HỌC- Bạch cầu: 6,89- Hồng cầu: 3,29 T/L- HGB : 91,5 g/l- HCT : 0.307- HCV : 93,4 fl- MCH : 27,8 pg- MCHC : 298 g/l- TC : 452 g/lXÉT NGHIỆM NƯỚC TIỂU - V nước tiểu :500ml- Protein niệu : 500mg/dlSIÊU ÂM- Thận (P) : 9,4 . 5,6 cm- Thận trái ( T) : 8,3. 4,5 cm- Sỏi nhỏ đài bể thận ( T)Phần 4: Kết luận 1. Tóm tắt bênh ánBệnh nhân nữ 78 tuổi, tiền sử khỏe mạnh(1) vào viện với lý do ; nặng mặt, hai chân phù , tiểu ít. Qua thăm khám có các hội chứng sau :Hội chứng tổn thương thận : viêm cầu thận mạn (2): Phù : ấn lõm trước xương chày- Tăng huyết áp : 180 /70 mmhg- Thiếu máu : Hc = 3,29 T/l-Protein nieu : 0.5 g/l+ Hội chứng thiếu máu : hồng cầu = 3,29T/l+ Hội chứng thận hư : - pr niệu- Protein mau tp = 51g/l- Alb = 23g/l- Cholesterol= 8,2 g/l- Triglyceril= 6 g/l-> Nhần to rối : đây nhé , tóm tắt bệnh án là từ phần hành chính đến hết phần khám để định hướng đến bệnh ( chẩn đoán sơ bộ ) trong phân triệu chứng / hội chứng  chỉ ghi : triệu chứng cơ năng , toàn thân , thực thể . Trong đó có :+ Triệu chứng chính . Triệu chứng kèm theo . Triệu chứng âm tínhEm ghi cả chẩn đoán xác định , cả cận lâm sàng luôn vào đây rồi .2. Kết luậnChẩn đoán xác định:  Viêm cầu thận mạn – Hội chứng thận hư đợt tái phát của suy thận cấp.Phần 5: Điều trị * Nhận xét chung + Bệnh án làm khá tốt ở phần khai thác bệnh sử , và với người bắt đầu làm như vậy là giỏi rồi + Trình bày còn chưa đẹp lắm+ Nên chụp hình ảnh bệnh nhân , nhất là chân và mi mắt . niêm mạc ( biểu hiện thiếu máu và phù )+ Chưa hiểu rõ cách làm bệnh án , nên xem bệnh án phân tích anh làm ở đây nhé* Chú thích+ Mình chỉ đưa ra ý kiến thôi , chứ ý kiến của mình không phải là chuẩn , mọi người chỉ tham khảo và cho ý kiến bổ sung thêm + Mình không có nhiều thời gian nên chỉ góp ý qua về cách làm bệnh án , còn phân tích các vấn đề của bệnh nhân thì để sau khi có nhiều thành viênNguồn: Trịnh Văn Thuấn